Przy okazji ogłoszenia postępowań konkursowych w rodzaju leczenie stomatologiczne jedną z najczęściej poruszanych kwestii w rozmowach z naszą firmą jest pytanie o to czy aby odpowiedzieć twierdząco na pytanie ankietowe o prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej wymagane jest posiadanie skanera zdjęć radiologicznych. Przyjrzyjmy się zatem tej sprawie z bliska.

Otóż kwestie dotyczące warunków prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2015 poz. 2069). We wspomnianym akcie prawnym znajduje się między innymi następujący zapis:

§ 81. 1. W  przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w  postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji. 2. W  przypadku, o  którym mowa w  ust.  1, dokumentacja dostarczona przez pacjenta jest zwracana pacjentowi albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta

Oprócz tego, warto wiedzieć, że standardem wymiany danych obrazowych (np. zdjęć RTG) na potrzeby elektronicznej dokumentacji medycznej jest format DICOM. Więcej informacji na ten temat znajdziemy na stronach Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia: 

https://www.csioz.gov.pl/interoperacyjnosc/standardy-gromadzenia-danych/

Aby wytłumaczyć pojęcie „standard” najprościej będzie jeżeli wyobrazimy sobie, że w jednym pokoju siedzą Polacy, którzy używają w rozmowach standardu „język polski” oraz Amerykanie, którzy używają standardu „język angielski”. W tej sytuacji Polacy nie wiedzą o czym rozmawiają Amerykanie, z kolei Amerykanie nie wiedzą o czym rozmawiają Polacy. Wyjątek w tej sytuacji następuje, jeżeli Polacy znają standard „język angielski” lub Amerykanie znają standard „język polski”. Analogicznie jest z innymi standardami, w tym z DICOMem – jeżeli w jednej placówce medycznej zostanie utworzone zdjęcie RTG w standardzie DICOM, to w innej placówce medycznej (która zna standard DICOM) będzie możliwe odczytanie tego zdjęcia, gdyż obie placówki będą posługiwały się tym samym standardem.

W praktyce bywa jednak, że pacjenci przynoszą zdjęcia RTG na kliszy. W jaki sposób wówczas można wykonać – wymagane przez rozporządzenie – odwzorowanie cyfrowe tradycyjnej dokumentacji medycznej, w tym przypadku zdjęcia zapisanego na kliszy, do postaci elektronicznej?

Poniżej prezentujemy przykładowy scenariusz z wykorzystaniem programu Gabinet, który stanowi nasze autorskie oprogramowanie do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej.

Krok nr 1 – pacjent przychodzi do placówki medycznej ze zdjęciem RTG zapisanym na kliszy.

Krok nr 2 – personel przychodni umieszcza kliszę, którą dostarczył pacjent, na negatoskopie

Krok nr 3 – personel placówki medycznej – używając np. klasycznego aparatu fotograficznego – wykonuje zdjęcie kliszy podświetlonej na negatoskopie

Krok nr 4 – personel przychodni umieszcza zdjęcie – pochodzące z aparatu fotograficznego i przedstawiające kliszę podświetloną na negatoskopie – na dysku komputera, a następnie dołącza je do dokumentacji medycznej pacjenta za pomocą programu Gabinet.

Jak to zrobić w praktyce?

Pierwszy sposób polega na skorzystaniu z przycisku „Skany”, który jest widoczny w sytuacji, gdy mamy otwartą historię choroby pacjenta. Opcja ta pozwala na dodawanie do historii choroby plików w dowolnym formacie (standardzie), w tym PDF, JPG, DICOM (DCM). Pliki dołączone w ten sposób są przypisywane ogólnie do pacjenta, a nie do konkretnej wizyty pacjenta, w związku z czym – niezależnie którą wizytę danego pacjenta mamy uruchomioną – zawsze w module „Skany” znajdziemy kompletną listę dokumentów dołączonych do historii choroby konkretnego pacjenta, niezależnie czy zostały one dodane na dzisiejszej wizycie, wczorajszej czy na wizycie sprzed roku.

(prosimy kliknąć na grafikę, aby wyświetlić ją w pełnym rozmiarze)

Sposób drugi polega na skorzystaniu z zakładki „Multimedia”, która jest widoczna w sytuacji, gdy mamy uruchomioną historię choroby pacjenta. Umożliwia ona dodawanie do historii choroby plików jpg, jpeg lub bmp. Pliki dołączone w ten sposób są przypisywane do konkretnej wizyty pacjenta.

(prosimy kliknąć na grafikę, aby wyświetlić ją w pełnym rozmiarze)

Krok nr 5

Podczas wychodzenia z programu Gabinet otrzymujemy pytanie o to czy chcemy podpisać elektroniczną dokumentację medyczną, na które odpowiadamy twierdząco.

Zakładając, że podpisujemy dokumentację medyczną raz dziennie, na koniec dnia pracy, w kolejnym oknie, które zostajo otwarte zwracamy uwagę, aby:

– w lewym górnym rogu wybrany był właściwy użytkownik, czyli ten którego dokumentację medyczną chcemy podpisać

– w polu „data od” i „data do” wybrana była bieżąca data

– w polu „rodzaj dokumentacji” pozostało zaznaczone to co jest proponowane przez program

Następnie klikamy na „Filtruj”. W prawej części okna wyświetlona zostaje lista pacjentów przyjętych danego dnia przez danego lekarza. Wybieramy „Chcę podpisać: wszystko”. W oknie „Dokumenty do zarchiwizowania” klikamy kolejno na „Podpisz”, „Zapisz” i „OK”.

(prosimy kliknąć na grafikę, aby wyświetlić ją w pełnym rozmiarze)

W ten sposób możliwe jest zbiorcze podpisywanie elektronicznej dokumentacji medycznej wszystkich pacjentów przyjętych danego dnia. Przez „podpisywanie” należy rozumieć to, że w systemie zostaje zapisana informacja o tym jak wygląda historia choroby każdego przyjętego pacjenta w danym dniu.

Jeżeli uruchomimy program Gabinet i wybierzemy z menu u góry Raport – Nowy podpis, a następnie wyszukamy interesującego nas pacjenta i klikniemy na „Eksportuj wybrany”, to mamy możliwość zapisania danej wizyty na dysk komputera. Wśród wyeksportowanych plików znajdziemy

• plik .SIG zawierający datę podpisania dokumentacji medycznej

• plik ZIP zawierający:

  • historię choroby zapisaną w kilku różnych formatach: PDF, XML, ODT

  • zdjęcia, które pierwotnie dołączyliśmy w formacie JPG po tym, jak zostały one skonwertowane do standardu DICOM

(prosimy kliknąć na grafikę, aby wyświetlić ją w pełnym rozmiarze)

(prosimy kliknąć na grafikę, aby wyświetlić ją w pełnym rozmiarze)

(prosimy kliknąć na grafikę, aby wyświetlić ją w pełnym rozmiarze)

Podsumowując, do historii choroby pacjenta dołączyliśmy zdjęcie wykonane aparatem fotograficznym i zapisane przez aparat do formatu JPG, ale podczas podpisywania elektronicznej dokumentacji medycznej system przekształcił zdjęcie do formatu DICOM.

Odpowiadając zatem wprost na tytułowe pytanie „Skaner do zdjęć RTG na kliszy – potrzebny czy nie?” odpowiedź brzmi „nie, pod warunkiem zapewnienia możliwości cyfrowego odwzorowania do formatu DICOM zdjęcia, które pacjent przynosi na kliszy – np. używając negatoskopu, aparatu fotograficznego i programu Gabinet”. Wadą tego rozwiązania jest to, że w bazie danych programu Gabinet znajdować się będą zdjęcia zarówno w formacie, w którym zostały oryginalnie dołączone do historii choroby pacjenta (czyli w takim formacie, w jakim dostarczył je aparat fotograficzny), jak i w formacie DICOM. W praktyce, oznacza to, że potrzeba zakupu nowego dysku na dane pojawi się za 3 lata i 8 miesięcy zamiast za 4 lata. 😉